Rifiuti Sanitari

I rifiuti sanitari, sia allo stato solido, sia allo stato liquido, possono presentare delle caratteristiche di pericolo per i potenziali soggetti esposti, per la presenza di agenti biologici e/o chimici.

Al fine di limitare al massimo questi fattori di rischio, che implicano anche ricadute economiche per l’Ente (premi INAIL, costi organizzativi, cali di efficienza, ecc.), occorre che vi sia una precisa conoscenza delle procedure organizzative tese alla minimizzazione dei rischi stessi.

Pertanto, nell’organizzazione del lavoro all’interno delle varie strutture, si deve tenere conto anche della “problematica rifiuti” (considerata alla stregua di un macroprocesso che interessa trasversalmente tutta l’organizzazione sanitaria), al fine di realizzare un servizio che, adottando pratiche standardizzate per la manipolazione e la corretta gestione dei rifiuti sanitari e non, garantisca sempre il rispetto della sicurezza operativa, minimizzi l’impatto ambientale dello smaltimento e massimizzi le potenzialità di recupero.

ELEMENTI DEL MACROPROCESSO

Input

A titolo esemplificativo si possono indicare: obblighi derivanti da disposti normativi e regolamentari, in primis, il D.P.R. 15 luglio 2003 n. 254 “Regolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma dell’art. 24 della legge 31 luglio 2002 n. 179”, che, abrogando il decreto 26 giugno 2000 n. 219, “Regolamento recante la disciplina per la gestione dei rifiuti sanitari ai sensi dell’articolo 45 del decreto legislativo 5 febbraio 1997, n. 22, l’articolo 45 del D. Lgs. 5 febbraio 1997 n. 22 disciplinante i rifiuti sanitari e l‘articolo 2, comma 1 bis, della legge 16 novembre 2001 n. 405, disciplina ex novo la materia dei rifiuti sanitari, introducendo anche importanti novità in tema di contenimento dei costi (Articolo 4 Gestione dei rifiuti sanitari, dei rifiuti da esumazione ed estumulazione e dei rifiuti provenienti da altre attività cimiteriali) Comma 4 (ai fini della semplificazione delle procedure e del contenimento della spesa sanitaria, per favorire lo smaltimento dei rifiuti sanitari sterilizzati in impianti di termodistruzione con recupero energetico e per assicurare il servizio di gestione dei rifiuti sanitari alle migliori condizioni di mercato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano possono stipulare accordi di programma tra loro, con le strutture sanitarie e i medici convenzionati con le stesse e con soggetti privati interessati) e Comma 5 (Le Regioni, secondo criteri concordati tra lo stato e le regioni ai sensi del decreto legislativo 281/97, istituiscono sistemi di monitoraggio e di analisi dei costi e della congruità dei medesimi relativamente alla gestione e allo smaltimento dei rifiuti sanitari e trasmettono; annualmente, anche in forma informatica, al fine della loro elaborazione, i dati risultanti da dette attività all’Osservatorio Nazionale sui Rifiuti che, successivamente, li comunica ai Ministeri dell’ambiente e della tutela del territorio e della Salute.

Il sistema di monitoraggio, istituito dalle regioni, può stabilire gli obiettivi minimi di recupero dei rifiuti prodotti che le strutture sanitarie sono tenute a raggiungere);

• procedure, tecniche, attrezzature diagnostico terapeutiche che generano le diverse tipologie di rifiuti sanitari, diversificati per i rischi che la loro gestione implica (es. rischio infettivo, biologico, chimico, ecc.) e conseguentemente per le modalità di gestione e smaltimento.

A tal proposito è da ricordare, ad esempio, che il 1 luglio 2003, è stata pubblicata sul Bollettino Ufficiale delle Regione Trentino Alto Adige, la delibera della Giunta Provinciale di Trento, contenente i criteri per la verifica del possesso dei requisiti minimi (strutturali, tecnologici ed organizzativi) che tutte le strutture trentine (pubbliche e private) devono possedere, per poter esercitare attività sanitarie e sociosanitarie.
Le nuove norme rendono operativo anche in Trentino, il duplice livello di autorizzazione previsto dal D. Lgs. 19 giugno 1999, n. 229:
– autorizzazione alla realizzazione;
– autorizzazione all’esercizio.
La pubblicazione sul BUR, fa scattare precisi adempimenti, tra i quali la presentazione, da parte di tutte le strutture già in esercizio, di una nuova domanda di autorizzazione che attesti il possesso dei requisiti minimi attualmente vigenti ed un eventuale programma di adeguamento per raggiungere quei requisiti minimi non ancora posseduti.
L’allegato al “Regolamento di esecuzione di cui all’art. 43 comma 2, della Legge Provinciale 23 febbraio 1988 n. 3, al punto 2. “Requisiti minimi strutturali e tecnologici generali”, espressamente prevede che, tra l’altro, tutti i presidi debbano essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di smaltimento rifiuti.
L’aver definito una Procedura Generale” che definisce le modalità di gestione dei rifiuti prodotti da ciascuna Unità Operativa e Servizio dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento e che ha come scopo di uniformare e standardizzare le modalità di raccolta e confezionamento dei rifiuti nei punti di produzione, nonché di definire le modalità di rimozione, trasporto e conferimento degli stessi ai luoghi di deposito temporaneo, costituisce indubbiamente adempimento del requisito richiesto dal dettato normativo;

• le risorse a disposizione in termini di spazi, personale, formazione per la gestione delle varie fasi, che determinano i quantitativi di rifiuti che possono essere trattati (ad es. ampiezza della raccolta differenziata).

Output

Si possono ottenere risultati, in termini:

• di rispetto del dettato normativo e regolamentare, con conseguente mancata erogazione di sanzioni amministrative e/o penali;
• di uniformità della raccolta dei rifiuti all’interno delle strutture aziendali;
• di sicurezza igienica, sia per gli operatori del Servizio Sanitario (effettuare la raccolta differenziata all’atto della produzione, al fine di evitare successive manipolazioni che potrebbero costituire un pericolo per gli operatori), sia, in generale, per l’intera popolazione e l’ambiente (attraverso un corretto smaltimento/riciclo dei rifiuti e la diminuzione della produzione dei rifiuti, con particolare riferimento a quelli pericolosi per rischio infettivo);
• economici, dovuti all’ottimizzazione dei costi di smaltimento in relazione al tipo di rifiuto smaltito (ad es. implementazione della raccolta differenziata; riduzione della tassa/tariffa per la raccolta dei rifiuti urbani);
• ecc.

Outcome

Possono essere individuati due aspetti che concorrono a determinare un miglioramento di salute nella popolazione derivante da una corretta gestione dei rifiuti sanitari:

• la diminuzione dell’inquinamento e dell’impatto ambientale causato dai rifiuti ospedalieri;
• la salvaguardia della sicurezza della popolazione (prevenzione Infezioni Ospedaliere) e degli operatori sanitari (prevenzione Rischio Biologico), nei confronti del potenziale rischio di contrarre malattie infettive. Riguardo a questi ultimi aspetti, infatti, si deve sottolineare che:
  – la prevenzione delle Infezioni Ospedaliere (I.O.), si ottiene anche dalla corretta gestione e movimentazione dei rifiuti sanitari, in quanto i rifiuti ospedalieri sono caratterizzati da una notevole presenza di microrganismi opportunisti e/o antibiotico resistenti, capaci di proliferare abbondantemente nel supporto di rifiuti, di contaminare l’ambiente e di trasferire la loro resistenza alla flora batterica nosocomiale.
  La selezione di specie batteriche insensibili agli antibiotici, è un fattore di grave rischio per la salute dei pazienti ricoverati, in particolare in ospedali tecnologicamente avanzati, dove la diffusione delle tecniche diagnostiche e terapeutiche invasive contribuisce notevolmente ad aumentare l’incidenza delle Infezioni Ospedaliere;
  – in letteratura, l’unica modalità certamente dimostrata di trasmissione al personale sanitario, di virus ed altri patogeni per il tramite dei rifiuti ospedalieri, consiste nell’esposizione accidentale ad aghi e taglienti. La percentuale di incidenti che si verificano nella fase di smaltimento non è trascurabile (3% rilevati presso l’Ospedale S. Chiara di Trento). Risulta, quindi, fondamentale, promuovere il corretto utilizzo di contenitori per lo smaltimento di aghi e taglienti e l’adozione di comportamenti che prevengono tali incidenti.

ATTORI DEL MACROPROCESSO

Clienti

Personale delle U.O. / Servizi

È indubbio che il ruolo centrale, svolto all’interno del Processo, è quello di Cliente, anche se interviene in quello di Partner.

Il Personale delle U.O. / Servizi è, infatti, il destinatario “primario” del servizio di gestione e smaltimento dei rifiuti sanitari, in quanto una corretta gestione del rifiuto prodotto, va a incidere direttamente sull’ attività del personale, sotto il profilo della sicurezza sia igienica, sia del luogo di lavoro.

Ove volessimo dare un’interpretazione “estensiva” del concetto di Cliente, si potrebbero considerare anche i degenti come destinatari “cointeressati o secondari”.

Parti interessate (Stakeholders)

Se ne possono individuare due:
1. La Collettività che gravita nell’ambito territoriale dell’Azienda Sanitaria/Ospedaliera, interessata sotto il profilo sia della sicurezza igienico sanitaria, sia del rispetto della tutela ambientale;
2. La Provincia Autonoma di Trento (o la Regione in generale), interessata sia sotto il profilo economico, quale finanziatrice dell’attività dell’Azienda Sanitaria/Ospedaliera (e quindi ad una gestione efficiente ed efficace delle risorse fornite), sia sotto il profilo della programmazione economica e più in generale della definizione della politica di gestione del territorio (nel caso specifico la massa di rifiuti, sanitari e non, derivanti dall’attività dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, incide nella programmazione a breve medio termine della gestione delle discariche e sul dimensionamento del “progettando” inceneritore).

Partnership

Partner interni (Partnership interna)

1. Nell’ambito dell’organizzazione dell’A.P.S.S., è stato costituito un Gruppo di Lavoro permanente incaricato di coordinare le varie competenze e responsabilità connesse alla gestione dei rifiuti da parte delle strutture aziendali, in quanto l’applicazione della Legge Provinciale istitutiva e del Regolamento interno dell’A.P.S.S. comporta l’attribuzione a diverse articolazioni aziendali (Direzione Cura e Riabilitazione; Direzione Approvvigionamenti, Servizi Generali e Tecnici; Direzione Igiene e Sanità Pubblica; Direzioni Mediche di Presidio) di competenze e responsabilità nell’ambito della gestione delle problematiche relative alla produzione, deposito e smaltimento dei rifiuti, da parte delle varie strutture aziendali. Al fine di coordinare le competenze e responsabilità e di rendere più efficaci, tempestivi e mirati gli interventi sulle strutture di cui sopra, al Gruppo di lavoro sono stati affidati i seguenti compiti:

• esaminare ed interpretare la normativa vigente in materia di rifiuti e le eventuali modifiche e/o integrazioni della stessa;
• elaborare linee guida e protocolli applicabili presso le strutture aziendali;
• effettuare periodiche verifiche in ordine alla corretta applicazione degli adempimenti previsti dalla normativa o dalle linee guida;
• fornire consulenza e supporto nella predisposizione del Capitolato Speciale d’Appalto, di dichiarazioni e/o certificazioni da parte delle varie Direzioni dell’A.P.S.S. (es. compilazione formulari, registri, M.U.D.).

2. Personale delle D.O. di Degenza / Servizi All’interno del Processo, svolge il ruolo di Partner e di Cliente. Nello specifico, svolge il ruolo di Partner, in quanto partecipa alla fase iniziale del Processo: quella che va dalla produzione del rifiuto al conferimento negli appositi contenitori.

Partner esterni

1. (Partnership contrattuale) Ditte appaltatrici servizi pulizia / sanificazione e raccolta / smaltimento rifiuti sanitari.
Sono quelle che intervengono “materialmente” nel Processo. I rispettivi contratti di appalto, prevedono, infatti, a carico della Ditta appaltatrice del servizio di pulizia e sanificazione, la consegna ai piani dei contenitori riciclabili per Rifiuti Ospedalieri, la raccolta differenziata dei vari tipi di rifiuti ed il trasporto ai punti di stoccaggio, mentre a carico della Ditta appaltatrice del servizio di raccolta e smaltimento rifiuti sanitari, restano il ritiro, trasporto, conferimento e smaltimento dei rifiuti speciali pericolosi e non, nonché la messa a disposizione di tutti i contenitori riciclabili.
2. (Partnership professionale) Professionisti di A.S.L/A.O., Enti che intervengono nel campo ambientale (es. Agenzia Provinciale Protezione Ambiente per la Provincia di Trento / Agenzia Regionale Protezione Ambiente nelle altre Regioni) e Associazioni Professionali (ad es. Associazione Triveneta Economi e Provveditori), attraverso lo scambio di informazioni, incontri, ecc.

Proprietario del Processo

“L’orientamento decisamente prevalente del giudice di legittimità è nel senso che ai fini della distinzione della responsabilità penale nella U.S.L., al Direttore Sanitario spetta la vigilanza igienico sanitaria, nonché l’organizzazione tecnico sanitaria; al presidente della stessa compete il controllo su tutta l’organizzazione amministrativa e gestionale.

I compiti del Direttore Sanitario sono stati così precisati: il controllo della regolare consegna dei rifiuti ospedalieri nei contenitori prescritti si estende fino al momento dell’effettivo allontanamento dall’area della struttura. Quali che siano le dimensioni del nosocomio e le disponibilità dell’organico, il Direttore Sanitario è responsabile dello scrupoloso controllo di tutto l’iter di raccolta, sterilizzazione, sistemazione nei contenitori, consegna fino all’ allontanamento dall’area di competenza ad opera delle ditte incaricate dello smaltimento, onde evitare operazioni improprie e dispersioni pericolose per la salute e l’ambiente.

Ne consegue che, anche se nell’ambito dell’U.S.L., al Direttore Generale è conferita ex legge, la legale rappresentanza dell’ente ed il predetto, in virtù dell’ampiezza dei suoi compiti di governo dell’azienda, risponde della gestione complessiva della stessa, tuttavia in virtù dell’attribuzione al Direttore Sanitario della direzione dei servizi sanitari a fini organizzativi e igienico sanitari, tra i quali sono ricompresi anche quelli relativi alla gestione dei rifiuti e, più in generale delle immissioni ambientali all’interno della struttura, quest’ultimo, in linea generale, risponde del corretto adempimento degli obblighi ambientali”.

Visto, inoltre, il combinato disposto del D. Lgs. 22/97, del D.P.R. 254/2003 e del D.P.R. 128/69, in base al quale sul Direttore o Responsabile Sanitario della struttura in cui si producono i rifiuti speciali pericolosi e non, ricadono responsabilità civili e/o penali, per mancata o non corretta osservanza delle prescrizioni riguardo a:

• sorveglianza e rispetto delle disposizioni di cui al D.P.R. 254/2003 “Regolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma dell’art. 24 della legge 31 luglio 2002 n. 179” fermo restando quanto previsto dagli articoli 10 e 51 del decreto legislativo 5 febbraio 1997, n. 22, con l’osservanza degli obblighi derivanti dalle disposizioni vigenti in materia di prevenzione incendi;
• promozione, direzione e coordinamento di tutte le attività atte ad assicurare le indispensabili condizioni igieniche dell’Ospedale al quale è preposto (art. 5 D.P.R. 27/03/ 1969 n. 128), si può affermare che il Proprietario del Processo di gestione e smaltimento dei rifiuti sanitari, è identificabile nella figura del Direttore o Responsabile Sanitario della struttura in cui si producono i rifiuti.

Ciò significa che il Direttore o Responsabile Sanitario, secondo la normativa inerente alle sue funzioni, provvede ad organizzare, regolamentare e controllare, di fatto, le attività di raccolta e smaltimento dei rifiuti, anche mediante l’utilizzo di altre figure professionali che entrano in tale processo.

Tale attività può esplicarsi in diversi modi, ad esempio, mediante:

• l’emanazione di direttive, ordini di servizio, ecc.
• l’organizzazione di corsi di aggiornamento rivolti al personale coinvolto nel processo,
• la delega di funzioni,
• le attività di vigilanza e controllo sulle funzioni delegate, la definizione di competenze,
• la definizione di protocolli generali e specifici.

RIDUZIONE DEI COSTI E CONCLUSIONI

La riduzione della spesa è un obbligo stabilito per legge, nonché un obbligo morale. Come si può raggiungere questo obiettivo? Una delle possibili soluzioni, può essere quella di considerare l’intera “problematica rifiuti” alla stregua di un macro processo che interessa trasversalmente tutta l’organizzazione sanitaria.

Attraverso l’analisi organizzativa della propria struttura (anche in questo caso, infatti, non esistono soluzioni universalmente valide), devono essere individuati gli attori e, soprattutto, il proprietario del processo, “regista e motore” dell’intero processo. Compito fondamentale del proprietario del processo (eventualmente coadiuvato, in base alla complessità organizzativa della struttura, da un Gruppo di Lavoro multi disciplinare), al fine del raggiungimento dell’obiettivo, è quello di attivare una partnership forte con le tre componenti sopra indicate.

L’output atteso sarà una riduzione dei costi che, sia pur vista sotto vari profili (ad es.: della razionalizzazione dell’organizzazione interna, della prevenzione e sicurezza degli operatori e degli ambienti di lavoro, dell’impatto ambientale e conseguentemente degli aspetti epidemiologici che possono riguardare la popolazione residente, della programmazione urbanistica, ecc.), avrà anche conseguenze economiche, immediate e non, sia per mancata sopravvenienza di nuovi costi (ad es. aumento premi INAIL, spesa per sostituzione personale od ore straordinarie, spesa farmaceutica derivante da infortuni a personale), sia per la riduzione della spesa di smaltimento, derivante dalla diminuzione dei rifiuti prodotti.