DELLA NORMA E DELLE PENE OVVERO: L’APPLICAZIONE DELLE REGOLE DI GESTIONE AMBIENTALE IN REALTÀ OSPEDALIERE

Le strutture sanitarie sono spesso oberate dal proprio mandato di gestire i bisogni di salute della popolazione attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie anche particolarmente complesse, con un progressivo aggravio nei costi e nella difficoltà di gestione delle proprie attività.

Le successive riforme sanitarie, dettate dalla necessità di contenere la spesa a favore di logiche di appropriatezza delle prestazioni in linea con il principio fondamentale di garanzia universalistica di assistenza tipico del sistema italiano, hanno portato alla focalizzazione delle organizzazioni sul concetto di prestazione sanitaria di qualità adeguata e sul principio di decidere basandosi su dati oggettivi e confrontabili.

Il progredire di questa richiesta di gestione per gli aspetti organizzativi nelle strutture sanitarie comporta la scelta di abbracciare progressivamente percorsi di controllo e valutazione delle prestazioni e degli esiti sempre più articolati.

L’ultima frontiera pare sia quella di valutare l’applicabilità delle regole e dei principi delle norme ISO 14001 ai “siti produttivi” ospedalieri, dove la cogenza delle prescrizioni legislative dovrebbe trovare una rapida e puntuale applicazione.

Vero è che il panorama italiano della normativa in materia ambientale è particolarmente articolato, in ultimo è stato recentemente pubblicato il testo unico in materia ambientale (D.Lgs. 152 del 2006) che raggruppa, dopo non poche difficoltà, molta della normativa applicabile ai sistemi di gestione.

Le indicazioni in merito alla gestione ambientale dei sistemi di produzione di beni e servizi sono subordinate ad una serie di aspetti ed impatti, per utilizzare la terminologia affine alla norme ISO 14001, diversificati in relazione al contesto produttivo, al bene o servizio prodotto ed alla tipologia di produttore.

Questa enorme diversificazione si scontra con la presunta necessità di regolamentare le fattispecie di produttori e di siti.

Nell’ambito della gestione dei reflui, per voler fare un esempio, gli ospedali occupano una nicchia legislativa che li vede normalmente autorizzati in qualità di scarico civile, pertanto totalmente sovrapponibili ad un condominio, e questo è razionalmente plausibile essendo questi identificabili in produttori di reflui derivanti “prevalentemente” dal metabolismo umano, definizione mediata dalla normativa precedente.

In materia di acque il nuovo decreto che recepisce la Direttiva 2000/60/CEE, e rappresenta un vero testo unico che disciplina sia la tutela quali-quantitativa delle acque dall’inquinamento (D.lgs. 152/99, D.M. 367/03) che l’organizzazione del servizio idrico integrato (legge Galli).

Nuova è la definizione di scarico inteso oggi come qualsiasi immissione di acque reflue in acque superficiali, sul suolo, nel sottosuolo e in re-e fognaria, indipendentemente dalla loro natura inquinante, anche sottoposte a preventivo trattamento di depurazione. La nuova definizione non prevede più la canalizzazione diretta tramite condotta allargando quindi il principio di riferimento.

Abbiamo visto come gli ospedali e, più propriamente ogni struttura sanitaria che esegua prestazioni ancorché minimamente invasive, necessiti di sistemi di gestione e trattamento dei propri materiali ed ambienti che si conformino progressivamente con le indicazioni di sostenibilità ambientale rispetto alla propria attività.

L’utilizzo di risorse idriche negli ospedali, sia destinati all’acuzie che all’elezione o alla riabilitazione, è sempre elevato sia per i fini igienico sanitari propri della funzione di ospitalità dell’ospedale, che per le funzioni tecniche proprie di gestione della struttura stessa.

Analizzando il percorso di questi anni, dove la finalizzazione delle prestazioni alla garanzia di risultato, con un progressivo approccio per processi alle attività cliniche e di supporto, ha portato alla piena gestione dei dispositivi utilizzati per l’ottenimento dei risultati attesi.

In antitesi alle esigenze di gestione e controllo, che prevedono spesso una presenza costante di figure professionali dedicate alle attività di valutazione, gli organici e l’organizzazione stessa delle strutture si sono modulati intorno ad esigenze di risparmio e di gestione oculata, privilegiando i core process aziendali e delegando molte delle attività di supporto a figure esterne attraverso modelli di gestione appaltata.

Volendo fare un esempio rispetto alle implicazioni derivate da questi modelli nella gestione ordinaria, l’utilizzo di detergenti e disinfettanti nei processi di sanificazione ospedaliera è stato in questi ultimi anni prevalentemente oggetto di una valutazione di efficacia del dispositivo nel raggiungere i risultati attesi di pulito e disinfettato per le superfici, privilegiando sicuramente l’aggressività del prodotto sullo sporco o sul potenziale patogeno alla luce del principio correttissimo di difesa e tutela dell’utente della prestazione sanitaria.

Le attività di sanificazione sono ormai prevalentemente destinate a sistemi in appalto che, essendosi allineati ai livelli di complessità organizzativa delle nostre aziende sanitarie, sono oggetto di modelli di selezione orientati alla gestione per progetti, garantiti attraverso processi certi, ma delegati, nella loro descrizione e applicazione, alle società vincitrici dell’appalto.

Le aziende sanitarie hanno, di conseguenza, progressivamente rinunciato al controllo tecnico dei dispositivi utilizzati dalle aziende fatte salve le valutazioni sulle molecole impiegate e sulla loro compatibilità con i siti, intesi come superfici, dove queste verranno impiegate.

Sono quindi passate sotto silenzio le indicazioni di compatibilità ambientale presenti sulle schede tecniche e di sicurezza dei prodotti, fino a quando hanno cominciato ad emergere segnalazioni relative alla valutazione degli scarichi a seguito di problemi ai depuratori e agli sbocchi del sistema fognario.

La sfida affrontata da alcune strutture sanitarie nell’ultimo periodo è stata quindi improntata al riappropriarsi di questa prerogativa di controllo sul processo di sanificazione, gestione dei rifiuti, del calore e dell’energia attraverso sistemi diversi, tra cui proprio l’adesione volontaria ai modelli di organizzazione propri dei sistemi a fonte giuridica privata come le ISO.

La spinta forte nella direzione di abbracciare modelli organizzativi condivisi e confrontabili come quelli ISO nasce dal progressivo avvicinamento delle Aziende Sanitarie ai sistemi di valutazione e gestione della qualità (cfr ISO 9001/2000) anche in relazione alle indicazioni contenute nelle successive riforme sanitarie che promuovono l’adozione di modelli di valutazione qualitativa in grado di confrontare i livelli prestazionali delle aziende stesse.

La vicinanza con il sistema qualità delle ISO ha portato quindi ad approcciare altre norme come appunto la 14001 in tema di gestione ambientale, le norme derivate dal sistema inglese sulla sicurezza dei lavoratori, le norme di social accountability (SA 8000), scoprendo panorami nuovi su cui confrontare le proprie forze al fine di proporre ai propri utenti la migliore prestazione consentita da contesto e risorse.

Alcuni Sistemi Sanitari Regionali hanno addirittura favorito o persino obbligatoriamente richiesto l’adozione di sistemi certificabili ISO per i sistemi qualità delle aziende sanitarie, in modo da rendere intervalutabile il sistema tra le aziende.

Il risultato è un numero in progressivo incremento di aziende sanitarie certificate per la qualità, ancorché prevalentemente sulla produzione di un bene come un referto o un’analisi.

Con queste premesse, la scommessa di adottare sistemi certificabili in tema di gestione ambientale pareva facilmente vinta, il ragionamento poteva facilmente basarsi sul fatto che l’ospedale o l’azienda sanitaria essendo fortemente regolamentata, fosse facilmente verificabile e assimilabile nelle proprie risultanze ai requisiti richiesti dalla 14001.

Nella realtà dei fatti, per coloro i quali hanno iniziato il percorso, le sfide si sono concretizzate nel momento che si è resa necessaria la dimostrabilità dei propri risultati e della rispondenza ai requisiti, spesso inversamente proporzionale al livello di complessità dell’azienda stessa.

I vantaggi di uno sforzo importante come quello di addivenire ad un percorso ISO 14001 risiedono in prima istanza nella capacità per l’azienda di conoscere finalmente i propri processi di gestione per le attività di supporto ai core process aziendali.

Queste attività, spesso vissute a corollario del sistema rivelano la loro criticità quando non pienamente gestite, abbiamo esempi nella manutenzione ordinaria e straordinaria delle centrali aerauliche, termiche, idriche; dei sistemi di acquisizione e trattamento di acque ed energia, per poi terminare con tutte le attività connesse con la gestione dei prodotti di scarto delle prestazioni clinico assistenziali che l’azienda sanitaria propone alla cittadinanza.

Se questi aspetti sono sicuramente noti alla mente degli operatori sanitari, ancorché gestiti solo parzialmente, altri tendono all’oblio istituzionale e tra questi possiamo individuare tutte le norme autorizzative, la gestione degli accessi al sito aziendale, fatti da strade e parcheggi, la gestione del rumore prodotto e dei potenziali inquinanti ambientali provenienti dalla gestione del riscaldamento e del raffreddamento degli ambienti.

Lo strumento più importante per accedere a queste informazioni in maniera organizzata e funzionale alla formulazione di un progetto di miglioramento è sicuramente l’analisi ambientale iniziale, consigliata e non obbligatoria per la norma, ma di sicuro valore per enti che poco conoscono della propria struttura gestionale in questi aspetti.

ANALISI AMBIENTALE INIZIALE

L’Analisi Ambientale Iniziale (AAI) consiste in una approfondita indagine finalizzata all’ottenimento di informazioni utili a tracciare un quadro sulle caratteristiche ambientali del Sito di attività; questo quadro informativo permette di evidenziare le criticità ed i margini di miglioramento dei livelli di sostenibilità dell’organizzazione.

Le informazioni acquisite durante l’AAI dovranno essere aggiornate annualmente con procedure previste dal Sistema di Gestione Ambientale.

L’Analisi Ambientale Iniziale può essere strutturata su otto contesti di indagine che identificano:
1. Stato dell’Ambiente del territorio di competenza dell’ospedale, inteso come sede fisica;
2. Struttura organizzativa, prassi e procedure di gestione ambientale esistenti;
3. Attività/servizi svolti direttamente, attraverso appalti e con aziende municipalizzate;
4. Aspetti/impatti ambientali delle attività, dei prodotti e dei servizi;
5. Prescrizioni legislative e regolamentari applicabili;
6. Politiche ambientali intraprese e piani programmi adottati;
7. Scenari di emergenza;
8. Percezione della popolazione.

Una volta analizzati i vari contesti di indagine è necessario che l’Ente definisca dei criteri di valutazione delle criticità emerse durante l’Analisi Ambientale Iniziale, al fine di attribuire loro un livello di significatività.

Viene a definirsi quindi una sorta di “classifica delle criticità” che dovrà essere tenuta in considerazione per la definizione di politica, obiettivi e programmi per il miglioramento delle performance ambientali.

Il risultato atteso da un evento di questa portata è sicuramente un approccio maggiormente consapevole alla ecocompatibilità delle proprie attività assistenziali, ma avrebbe un potere attrattivo molto relativo nei confronti di quei manager poco illuminati in materia ambientale se non si traducesse anche in una gestione economicamente più vantaggiosa degli eventi.

La traduzione in pratica dei percorsi di avvicinamento alla certificazione consente di ottenere informazioni importanti rispetto alle proprie capacità di performance su quei costi che spesso vengono definiti come strutturali ed imprescindibili nell’ambito della redazione di un bilancio di previsione di una azienda, individuando spazi e margini di miglioramento che consentono di identificare costi ridondanti e superflui, modulando per esempio la gestione dei ritiri sui rifiuti, oggetto di gestione appaltata, in relazione alla reale produzione del sito, evidenziando potenziali capacità di differenziazione di conferimento per quei rifiuti assimilabili agli urbani e, non in ultimo, l’accessibilità sempre più frequente a fondi e finanziamenti agevolati di provenienza europea o statale, sia per l’ottenimento del certificato, sia per i piani di intervento in tema di ecocompatibilità.