Gestione pratica disinfezione

La prevenzione delle infezioni ospedaliere, obiettivo prioritario nell’ambito della sanità pubblica, può essere raggiunta non solo attraverso il miglioramento degli standard assistenziali ma anche attraverso l’adozione di criteri comportamentali ed operativi scientificamente adeguati.

In quest’ottica è stato elaborato questo lavoro in cui vengono illustrate le principali caratteristiche e le modalità di utilizzo dei disinfettanti, attraverso una presentazione estremamente schematica.

SIGNIFICATO DI ALCUNE PAROLE CHIAVE

• Infezione: penetrazione e moltiplicazione di un agente infettante in un organismo. Non sempre è sinonimo di malattia: spesso, infatti, decorre senza evidenti sintomi clinici.
• Contaminazione: presenza di un agente infettante a livello cutaneo / mucoso o ambientale (ad es. camici, strumenti chirurgici, letti, etc.).
• Antisepsi: metodica capace di ridurre la contaminazione microbica su cute o mucose mediante l’applicazione di idonee sostanze chimiche capaci di neutralizzare un microrganismo uccidendolo o bloccandone la moltiplicazione. Generalmente riferita ad una sostanza chimica da utilizzarsi su tessuti viventi.
• Asepsi: metodica capace di prevenire la contaminazione microbica di tessuti, materiali, ambienti.
• Sanificazione: metodica che si avvale di detergenti o di disinfettanti in basse concentrazioni per ridurre il numero di contaminanti microbici a livelli tollerati da soggetti sani.
• Il suffisso “cida” (ad es. battericida, virucida, etc.) indica agenti capaci di uccidere i microrganismi identificati dal prefisso.
• Il suffisso “statico” (ad es. batteriostatico, etc.) indica agenti capaci di inibire la crescita dei microrganismi identificati dal prefisso.
• Sterilizzazione: metodica chimica o fisica che ha come obbiettivo la sterilità, condizione nella quale la sopravvivenza di un microrganismo è altamente improbabile.
• Disinfezione: metodica capace di ridurre la contaminazione microbica su oggetti e superfici inanimate mediante l’applicazione di idonei agenti fisici o chimici (ad es. calore, disinfettanti, etc.).
• Azione residua: capacità di una molecola di prolungare nel tempo la sua azione -cida o – statica.
• Articoli critici: articoli che entrano in contatto con tessuti normalmente sterili o con il distretto vascolare (ad es. strumentario chirurgico e per medicazione, etc.). Al momento del loro utilizzo, tali presidi devono essere sterili.
• Articoli semicritici: articoli che entrano in contatto con membrane mucose (ad es. circuiti per anestesia e per respirazione assistita, alcuni endoscopi, termometri orali e rettali, etc.). Al momento del loro uso, la sterilità è auspicabile ma, qualora non fosse possibile, è necessaria la disinfezione ad alto livello.
• Articoli non critici: articoli che entrano in contatto con la sola cute integra (ad es. termometri ascellari, fonendoscopi, etc.). Per tali presidi è sufficiente un trattamento di disinfezione di livello medio basso.

INDICAZIONI PER IL BUON UTILIZZO DI ANTISETTICI E DISINFETTANTI

• I disinfettanti non vanno utilizzati quando l’obiettivo da raggiungere è la sterilizzazione.
• Tutte le superfici da disinfettare, se si presentano visibilmente sporche, vanno accuratamente deterse ed asciugate, o lasciate asciugare (es. pavimenti), prima di essere disinfettate.
• Dopo la disinfezione, non risciacquare le superfici trattate per consentire al prodotto di svolgere un’azione residua; solo i presidi da utilizzare sul paziente (ad es. endoscopi, termometri) devono essere accuratamente risciacquati dopo il trattamento.
• Tutti gli antisettici ed i disinfettanti devono essere utilizzati rispettando le modalità d’uso riportate per ciascun prodotto.
• Qualora fosse necessario travasare i prodotti in contenitori diversi da quelli originali, utilizzare solo recipienti perfettamente puliti ed asciutti, contrassegnati all’esterno con etichette che indichino, almeno, informazioni “essenziali” (ad es. nome del prodotto, data del travaso, eventuale diluizione effettuata, scadenza, etc.).
• Tutti i flaconi vanno conservati lontano da fonti di luce e di calore e vanno immediatamente chiusi dopo ciascun uso.
• Durante l’uso, evitare che la bocca del contenitore venga a contatto con le mani dell’operatore, con la cute del paziente o con qualsiasi altro materiale (ad es. batuffoli di cotone, etc.).
• Abolire la pratica di tenere immerso, in soluzioni disinfettanti, lo strumentario per medicazione o altri piccoli dispositivi, poiché questa pratica non garantisce il “mantenimento della sterilità” degli stessi.

DISINFETTANTI

ACIDO PERACETICO

• SPETTRO DI AZIONE: rapida azione su tutti i microrganismi incluse le spore batteriche.
• MECCANISMO DI AZIONE: denaturazione delle proteine, distruzione delle membrane cellulari, ossidazione dei gruppi sulfidrilici e dei legami disolfuro di proteine, enzimi ed altri metaboliti.
• CARATTERISTICHE GENERALI: non lascia residui ed i suoi prodotti di decomposizione (acido acetico, acqua, ossigeno, perossido d’idrogeno) non sono pericolosi. Efficace anche in presenza di materiale organico, esplica azione sporicida anche a bassa temperatura. In associazione col perossido di idrogeno è usato per la disinfezione degli apparecchi per emodialisi.
• LIMITI: corrosivo per rame, bronzo, ottone, acciaio, ferro; questi effetti possono essere ridotti dall’aggiunta di additivi o modificando il ph della soluzione. E’ instabile particolarmente quando è diluito.
• TOSSICITÀ: i vapori delle soluzioni concentrate causano irritazione delle mucose orale e nasale.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione di apparecchiature per emodialisi; sterilizzazione ” a bassa temperatura” delle attrezzature termolabili con acido peracetico allo stato liquido o allo stato fisico di “gas plasma”.

ALCOOLI

• SPETTRO D’AZIONE: esplicano azione tuberculocida, fungicida e virucida; sono rapidamente battericidi ma risultano inattivi contro le forme sporigene.
• MECCANISMO D’AZIONE: denaturazione delle proteine.
• CARATTERISTICHE GENERALI: l’alcool etilico esplica la sua azione ottimale alla concentrazione del 70/90%. L’alcool isopropilico può essere impiegato in alternativa: è leggermente più efficace, ma risulta più tossico; inoltre è più volatile e più costoso. Sono utilizzati anche per potenziare l’attività di altre molecole quali iodio, clorexidina, composti di ammonio quaternario, etc.
• LIMITI: per esplicare la loro azione battericida devono avere un tempo di contatto superiore a 1 minuto. Hanno scarso potere residuo e di penetrazione; vengono inattivati in presenza di materiale organico (non sono efficaci sull’HIV quando il virus è legato a cellule o commisto a siero); se concentrati sono facilmente infiammabili.
• TOSSICITÀ: i rischi di intossicazione acuta per via inalatoria sono presenti solo in ambienti di lavorazione industriale. Non possono essere utilizzati per l’antisepsi di cute lesa per il loro effetto istolesivo e per la possibile interferenza sui processi di cicatrizzazione. Per quanto riguarda l’alcool etilico denaturato, gli art. 251 e 252 del T.U. Leggi Sanitarie (1934) non ne consentono l’uso come antisettico per la presenza di sostanze denaturanti potenzialmente tossiche.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione di oggetti e superfici; antisepsi della cute integra; prevenzione delle piaghe da decubito.

ALDEIDI

• FORMULAZIONI CHIMICHE: formaldeide, glutaraldeide.

FORMALDEIDE

• SPETTRO DI AZIONE: battericida, tuberculocida, attivo anche sulle spore, ottima azione antifungina ed antivirale
• MECCANISMO DI AZIONE: denaturazione delle proteine mediante alchilazione dei gruppi amminici e sulfidrilici delle proteine e dell’anello di azoto delle basi puriniche.
• CARATTERISTICHE GENERALI: si usa principalmente in soluzione acquosa o in forma gassosa per il trattamento di presidi termolabili e per la disinfezione ambientale.
• LIMITI: esplica la sua azione lentamente, ha scarso potere penetrante, si polimerizza rapidamente e condensa sulle superfici con fenomeni di assorbimento e successivo rilascio.
• TOSSICITÀ: irritante delle mucose congiuntivali e nasofaringea, può causare difficoltà respiratoria ed asma allergico. Per contatto cutaneo può dar luogo a dermatiti di tipo allergico. Si consiglia, quindi, di proteggere cute e mucose durante l’uso anche per i possibili effetti mutageni e cancerogeni e di limitarne l’uso alle condizioni assolutamente necessarie (Ministero della Sanità, Circolare 57 del 22/6/83).
• CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione di presidi termolabili ed ambienti.

GLUTARALDEIDE

• SPETTRO DI AZIONE: per la sua capacità sporicida è tra i pochi disinfettanti da impiegare per la “sterilizzazione” di materiale termolabile.
• MECCANISMO DI AZIONE: denaturazione delle proteine mediante alchilazione dei gruppi sulfidrilici, idrossilici, carbossilici e gruppi amminici dei microrganismi; altera il DNA, l’RNA e la sintesi delle proteine.
• CARATTERISTICHE GENERALI: esiste in commercio in varie formulazioni: soluzione alcalina 2%, soluzione acida al 2%, associazione con altre sostanze (fenato, gliossale etc.). Le soluzioni acide sono più stabili ma meno attive di quelle alcaline.Per la disinfezione ad alto livello, il tempo di esposizione deve essere di almeno 20 minuti (90′ per l’inattivazione dei micobatteri atipici).

  La sterilizzazione di presidi termolabili richiede tempi di contatto di almeno 3 ore (fino a 10) e l’applicazione di successive rigorose norme di asepsi.

  La sua elevata tossicità ed i fenomeni di corrosione richiedono l’applicazione di regole ben precise:
  1) indossare guanti e mascherina durante la preparazione della soluzione, l’immersione, l’estrazione ed il risciacquo dello strumentario;
  2) il contenitore con la soluzione deve essere aperto solo il tempo necessario ad estrarre o introdurre il materiale da trattare;
  3) se si usa una bacinella metallica, interporre un foglio di plastica per evitare il contatto diretto tra le parti metalliche del materiale e del contenitore;
  4) le procedure devono essere effettuate sotto cappa o, almeno, in ambiente ben ventilato. Una volta attivata, la soluzione non deve essere conservata oltre il limite stabilito (2 / 4 settimane) e deve essere eliminata se diventa torbida. Dopo il trattamento la strumentazione deve essere adeguatamente risciacquata.

• LIMITI: anche se attiva in presenza di sostanze organiche, il suo scarso potere di penetrazione ne ostacola l’azione in profondità. Le soluzioni si inattivano dopo 2/4 settimane; favoriscono i processi di corrosione elettrolitica se c’è contatto tra superfici metalliche; le soluzioni purificate hanno costi elevati.
• TOSSICITÀ: può causare dermatiti allergiche, epistassi, asma, rinite ed irritazioni alle vie respiratorie ed agli occhi. Gli oggetti trattati devono essere risciacquati con acqua o soluzione fisiologica sterili prima del loro utilizzo.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione ad alto livello o sterilizzazione di presidi termolabili qualora non siano disponibili metodiche alternative.
• SMALTIMENTO DEI REFLUI: Le soluzioni usate di glutaraldeide, se non opportunamente disinfettate, devono essere smaltite come “rifiuti speciali pericolosi”.

COMPOSTI DI AMMONIO QUATERNARIO

• SPETTRO DI AZIONE: battericidi, virucidi (verso i virus lipofilici), fungicidi; inattivi su spore, virus idrofilici e micobatteri.
• MECCANISMO DI AZIONE: inattivazione degli enzimi produttori di energia, denaturazione delle proteine essenziali per la cellula e distruzione delle membrane cellulari.
• CARATTERISTICHE GENERALI: hanno un’ottima azione detergente; sono poco costosi; hanno un’ottima solubilità, sono stabili e privi di effetti corrosivi; la loro attività viene potenziata quando utilizzati in soluzioni alcoliche.
• LIMITI: sono inattivati da saponi, sughero e cellulosa (ad es. batuffoli di cotone); subiscono una forte riduzione di attività in presenza di sostanze organiche e di acque dure. Le soluzioni acquose possono facilmente contaminarsi in corso d’uso.
• TOSSICITÀ: alle diluizioni d’uso non sono irritanti ma possono essere allergizzanti per applicazioni ripetute e/o prolungate.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione a basso livello di superfici e presidi non critici; antisepsi di cute (purché in soluzione con alcool 70%).

CLOREXIDINA

• FORMULAZIONI CHIMICHE: clorexidina gluconato in soluzioni a diverse concentrazioni e formulazioni.
• SPETTRO DI AZIONE: attiva sui germi Gram positivi e Gram negativi; scarsamente attiva su micobatteri, funghi e virus. Non attiva sulle spore.
• MECCANISMO DI AZIONE: danno della membrana citoplasmatica e inibizione enzimatica.
• CARATTERISTICHE GENERALI: notevole affinità per la cute grazie alla quale permane a lungo con prolungamento dell’azione disinfettante residua.
• LIMITI: l’attività battericida è solo limitatamente ridotta dalla presenza di materiale organico, ma è ostacolata dalla presenza di saponi, composti anionici, cellulosa, sughero, luce.
• TOSSICITÀ: alle concentrazioni d’uso non è irritante ne tossica, ma un uso prolungato può dar luogo a dermatiti allergiche. Soluzioni concentrate possono irritare la congiuntiva ed altri tessuti e causare ematuria in caso di lavaggi vescicali. Il suo uso è controindicato nella chirurgia dell’orecchio e del sistema nervoso centrale.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: antisepsi di cute e mucose (ad es. lavaggio antisettico e chirurgico delle mani, preparazione preoperatoria della cute, etc); disinfezione di apparecchiature e superfici ambientali.

CLORO E DERIVATI

• FORMULAZIONI CHIMICHE: ipocloriti “grezzi”, ipocloriti “stabilizzati” (clorossidante elettrolitico), cloramine.
• SPETTRO DI AZIONE: attività antimicrobica a largo spettro, battericida, fungicida, tuberculocida e marcata attività antivirale.
• MECCANISMO DI AZIONE: inibizione delle reazioni enzimatiche, denaturazione delle proteine, inattivazione degli acidi nucleici.
• CARATTERISTICHE GENERALI: di sicura efficacia, poco costosi; il potere disinfettante è espresso come “cloro disponibile”.
• LIMITI: sono rapidamente inattivati da materiale organico; danneggiano i materiali plastici e sono corrosivi verso nichel, cromo, acciaio e altri metalli ossidabili. Pertanto le soluzioni che superano lo 0,1 % (1000 ppm) di cloro disponibile non debbono essere usate ripetutamente su superfici metalliche; il tempo di contatto non deve superare i 30′ e deve essere seguito da risciacquo ed asciugatura; la diluizione non deve essere effettuata in contenitori metallici. Sono instabili e sensibili alla luce, per cui occorre preparare le soluzioni immediatamente prima dell’uso e tenerle al riparo da luce e calore. L’ipoclorito di calcio e il sodio dicloroisocianurato (NaDCC) sono molto stabili allo stato solido; l’ipoclorito stabilizzato (clorossidante elettrolitico) e le cloramine sono molto stabili allo stato liquido
• TOSSICITÀ: sono irritanti e allergizzanti.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: impacchi ed irrigazioni di ferite e piaghe infette, ustioni, ulcere, etc.; disinfezione di presidi non metallici (ad es. tettarelle, biberons, padelle, etc.), apparecchiature dialitiche, ambienti, superfici e servizi igienici; usati anche per la disinfezione delle acque.Per “cloro disponibile” si intende l’indice numerico ottenibile sulla base del peso molecolare del cloro paragonato al peso molecolare del prodotto in esame. Il “cloro disponibile” viene espresso in quantità percentuale di cloro o in ppm (parti per milione); ad es. 1% = 10.000 ppm. Dal cloro disponibile, Available chlorine = Av C12, tolto poi il “cloro combinato”, con le sostanze organiche, si ha il “cloro libero”. Ricordando che la disinfezione con quantità basse o medie di cloro ha significato solo dopo una ottima preventiva pulizia, oggi si parla poco di “cloro libero” e molto di più di “cloro disponibile” per la più facile ed immediata valutabilità di questo.

FENOLI

• FORMULAZIONI CHIMICHE: alchil- e aril- fenoli (ad es. fenilfenolo, etc.), alogenati (ad es. cloroxilenolo, o-benzil-p-clorofenolo, triclosan, etc.), associazioni.
• SPETTRO DI AZIONE: battericidi, fungicidi, virucidi e tuberculocidi.
• MECCANISMO DI AZIONE: precipitano le proteine e distruggono le membrane cellulari, inattivano sintesi enzimatiche essenziali e si legano a metaboliti necessari per la membrana cellulare batterica.
• CARATTERISTICHE GENERALI: le soluzioni acquose hanno attività maggiore rispetto alle alcoliche e buona attività residua. Tossici, non vengono utilizzati sull’uomo, ad eccezione del cloroxilenolo e del triclosan. Sono scarsamente inattivati da materiale organico.
• LIMITI: se assorbiti da materiale poroso lasciano residui irritanti non facilmente allontanabili col risciacquo; hanno odore sgradevole; l’esaclorofene è incompatibile con gli ammoni quaternari.
• TOSSICITÀ: le formulazioni antisettiche possono dar origine ad occasionali dermatiti da contatto.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: decontaminazione e disinfezione di presidi (ad es. ferri chirurgici e di medicazione) prima della pulizia e sterilizzazione; disinfezione di pavimenti e superfici nelle sale chirurgiche e negli ambienti critici.
• SMALTIMENTO DEI RIFIUTI: i moderni polifenoli detergenti non vanno confusi con il fenolo od il fenato di sodio, ne con i derivati del fenolo suggeriti per l’antisepsi cutanea (triclosan, etc.). Le formulazioni odierne presentano una efficacia 20 volte superiore ed una minore tossicità, tanto da non ricadere in nessuna delle limitazioni d’uso previste dalla legislazione italiana, europea, americana, anche per ciò che concerne lo smaltimento dei rifiuti.

IODIO E IODOFORI

• FORMULAZIONI CHIMICHE: soluzioni alcoliche di iodio (derivati inorganici); soluzioni acquose ed idroalcoliche iodofore (derivati organici).
• SPETTRO DI AZIONE: battericida, virucida, micobattericida, ma possono richiedere prolungati tempi di contatto per agire su determinati funghi e spore batteriche.
• MECCANISMO DI AZIONE: distruzione delle proteine e degli acidi nucleici.
• CARATTERISTICHE GENERALI: di sicura efficacia, relativamente poco costosi.Il loro potere disinfettante è espresso come iodio “libero”, cioè in soluzione, e iodio “disponibile”, cioè di riserva.
• LIMITI: sono inattivati dalla presenza di sostanze organiche, corrodono alcuni metalli, sono incompatibili con acqua ossigenata ed acetone; le soluzioni comuni presentano una colorazione ambrata in relazione alla concentrazione di iodio disponibile, che però macchia cute e telerie.
• TOSSICITÀ: possono provocare sensibilizzazione ed irritazione cutanee. Se applicati su ferite ed ustioni estese possono essere assorbiti interferendo temporaneamente con la funzionalità tiroidea. Le soluzioni alcoliche possono interferire con i processi di riparazione cicatriziale, fino a provocare necrosi.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: antisepsi di cute e mucose (ad es. lavaggio delle mani, preparazione preoperatoria della cute, etc.). • Per “iodio libero” si intende lo iodio “non complessato”.
  • Lo “iodio disponibile” è detto anche “iodio complessato” ,”iodio legato”, “iodio di riserva”.

PEROSSIDO DI IDROGENO

• SPETTRO DI AZIONE: buona attività battericida, virucida, tuberculocida, sporicida e fungicida; particolarmente indicato contro germi anaerobi.
• MECCANISMO DI AZIONE: idrolisi dei radicali liberi; alterazione delle membrane lipidiche, del DNA e di altre componenti essenziali delle cellule.
• CARATTERISTICHE GENERALI: di sicura efficacia e basso costo. L’effervescenza che si produce a contatto con materiale organico favorisce il distacco meccanico di sporco e materiale necrotico.
• LIMITI: corrode rame, alluminio, ottone e zinco. È incompatibile con molti disinfettanti (ad es. iodio) per cui è necessario risciacquare la zona con soluzione fisiologica sterile prima di applicare un altro prodotto.
• TOSSICITÀ: lesivo per i tessuti; dopo l’applicazione la parte deve essere risciacquata con soluzione fisiologica sterile.
• CAMPI DI APPLICAZIONE: antisepsi di cute e mucose; disinfezione di presidi (ad es. lenti a contatto, tonometri, etc.); sterilizzazione delle attrezzature termolabili “a bassa temperatura” con perossido di idrogeno allo stato fisico di “gas plasma”.